Effetto differenziale della variante rs4149056 in slco1b1 sulla miopatia associata a simvastatina e atorvastatina | il giornale di farmacogenomica

Effetto differenziale della variante rs4149056 in slco1b1 sulla miopatia associata a simvastatina e atorvastatina | il giornale di farmacogenomica

Anonim

Astratto

Le statine riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare in pazienti adeguatamente selezionati. Tuttavia, la miopatia associata a statine è un rischio significativo associato a questi agenti. Recentemente, è stata segnalata una variazione del gene SLCO1B1 per prevedere la miopatia associata alla simvastatina. Lo scopo di questo studio era di replicare l'associazione della variante rs4149056 in SLCO1B1 con miopatia grave associata a statine in una coorte di pazienti che utilizzavano una varietà di farmaci statinici e di indagare l'associazione con tipi specifici di statine. Abbiamo identificato 25 casi di grave miopatia associata a statine e 84 controlli abbinati per età, sesso, tipo di statina e dose. La variante rs4149056 in SLCO1B1 non era significativamente associata alla miopatia in questo gruppo nel suo insieme. Tuttavia, quando i soggetti sono stati stratificati per tipo di statina, il genotipo SLCO1B1 rs4149056 era significativamente associato alla miopatia nei pazienti trattati con simvastatina, ma non nei pazienti trattati con atorvastatina. I nostri risultati forniscono ulteriore supporto per un ruolo per il genotipo SLCO1B1 nella miopatia associata alla simvastatina e suggeriscono che questa associazione potrebbe essere più forte per la simvastatina rispetto all'atorvastatina.

introduzione

Nonostante i loro effetti significativi sulla riduzione della mortalità cardiovascolare, le statine rimangono sottoutilizzate nei pazienti a rischio, 1 in parte a causa dei timori di reazioni avverse al farmaco che colpiscono il sistema muscolo-scheletrico. Le statine sono associate a uno spettro di dolori muscolari e danni che variano in gravità e frequenza. A un'estremità di questo spettro è la rabdomiolisi, una complicanza rara ma potenzialmente fatale che si verifica in meno di uno su 10.000 pazienti che ricevono statine all'anno. 2 Le devastanti conseguenze della rabdomiolisi indotta dalle statine hanno portato alla sospensione della cerivastatina nel 2001 dopo che this 100 decessi correlati alla rabdomiolisi erano associati a questo farmaco. 3 La miopatia associata a statine, definita come aumento dei valori di creatina chinasi (CK) maggiore di 10 volte il limite superiore del normale e spesso accompagnata da dolore muscolare, si verifica fino allo 0, 4% dei pazienti con alte dosi di simvastatina 4 e in 0, 01– 0, 1% dei pazienti con dosi più standard. 5, 6 Dolori muscolari meno gravi senza evidenza biochimica di danni muscolari sono una lamentela comune e si verificano nel 5-10% dei pazienti trattati con statine negli studi osservazionali. 7, 8 In una revisione sistematica di studi randomizzati che hanno confrontato la terapia con statine con placebo, il rischio di mialgia non è stato significativamente aumentato nei pazienti a cui sono state somministrate statine. 9

I meccanismi alla base della miopatia associata alle statine rimangono incompleti e mancano i metodi per identificare i pazienti ad alto rischio. Recentemente, sono state segnalate varianti genetiche nel gene che codifica il polipeptide organico trasportatore di anioni OATP1B1 (nome gene SLCO1B1, GeneID: 10599) associato in modo significativo alla miopatia in due coorti di pazienti dal Regno Unito che ricevono alte dosi di simvastatina. 10 Nei pazienti con 'miopatia definita', definita come un valore CK maggiore di 10 volte il limite superiore della norma, l'allele minore del polimorfismo a singolo nucleotide rs4149056 (SNP) in SLCO1B1 (genotipo SLCO1B1 * 5), che risulta nella sostituzione di alanina per valina al residuo 174 dell'amminoacido, conferito un rapporto di probabilità allelico (OR) di 4, 5. È stato riportato che questa variante è associata ad effetti avversi più lievi associati alla simvastatina, che comprendono dolore muscolare, interruzione del farmaco o aumento della CK maggiore di tre volte il limite superiore della norma con un OR di 1, 7 per genotipo SLCO1B1 . 11 Tuttavia, non è stata segnalata alcuna replica per l'associazione di questa variante con miopatia significativa, determinata dal punto di vista biochimico e, inoltre, non è stato esplorato il ruolo di questa variante nella miopatia associata ad altre statine. Qui indaghiamo il ruolo del SNP rs4149056 in SLCO1B1 in una coorte di pazienti europei con miopatia associata a statine. Questo studio è stato progettato per replicare l'associazione precedentemente riportata di rs4149056 con grave miopatia e per indagare sulla specificità delle statine di questa associazione.

Pazienti e metodi

pazienti

I casi sono stati identificati cercando nelle cartelle cliniche di due grandi cliniche lipidiche nei Paesi Bassi (Amsterdam e Slotervaartziekenhuis). Poiché i sintomi muscolari sono un marker insensibile di miopatia e rabdomiolisi 12 e sono stati riportati in modo incoerente nei registri clinici, abbiamo usato una definizione biochimica di miopatia che consiste in valori plasmatici di creatina chinasi superiori a dieci volte il limite superiore della norma per il laboratorio di riferimento (150 U −1 ), come è stato usato nello studio SEARCH. Sono stati esclusi 10 pazienti con aumenti della CK che si sono verificati nel contesto di una sindrome coronarica acuta o infarto del miocardio. Per ogni caso, abbiamo identificato tra due e quattro pazienti di controllo abbinati per età, sesso, tipo di statina e dose. Tutti i pazienti erano di origine olandese. Questo studio è stato approvato dai comitati di revisione etica dell'Università di Amsterdam e dell'Università della British Columbia.

genotipizzazione

L'estrazione del DNA e la genotipizzazione sono state eseguite come precedentemente descritto. 13 Abbiamo progettato un test di genotipizzazione Illumina Goldengate utilizzando un pool di oligo personalizzato per la variante rs4149056 nel locus SLCO1B1 . Tutti i dati del genotipo SNP sono stati raggruppati manualmente utilizzando il software BeadStudio (Illumina, San Diego, CA, USA). La frequenza media di chiamata genotipica per tutti i campioni era> 98%.

Calcolo della potenza e analisi statistica

Abbiamo calcolato che per identificare un'associazione di SNP rs4149056 con miopatia con una dimensione dell'effetto di 3, 0 o superiore (simile a quella osservata nello studio SEARCH) sarebbero necessari almeno 20 casi assumendo una frequenza allele minore simile. L'end point primario di questo studio era la replicazione dell'associazione di rs4149056 con la miopatia in un campione adeguatamente alimentato di pazienti che utilizzavano una varietà di statine. Gli endpoint secondari erano l'associazione della miopatia con rs4149056 in pazienti che assumevano specifici tipi di statina. Le frequenze genotipiche nei casi e nei controlli sono state confrontate usando un modello dominante genotipico. Poiché questo è stato progettato come uno studio di replicazione secondo l'ipotesi precedente che la frequenza minore dell'allele rs4149056 sarebbe maggiore nei casi rispetto ai controlli, abbiamo usato un valore P a 1 coda. Secondo le ipotesi di questo test, una scoperta dell'allele di rischio rs4149056 più frequente nei controlli rispetto ai casi sarebbe considerata errata. Un valore P <0, 05 è stato considerato significativo.

risultati

Abbiamo esaminato le registrazioni di quasi 9000 pazienti di due cliniche lipidiche nei Paesi Bassi. Sono stati identificati 25 pazienti con miopatia associata a statine, definita come una CK> 1500 U 1 − 1, con una prevalenza dello 0, 26%, simile ai tassi riportati per fenotipi definiti in modo equivalente. 5, 10, 14 Per ogni caso abbiamo identificato 2-4 controlli abbinati per età, sesso, tipo di statina e dose. Le caratteristiche cliniche dei casi e dei controlli sono mostrate nella Tabella 1. Non c'erano differenze significative tra casi e controlli in età o sesso. La maggior parte dei pazienti ha ricevuto simvastatina o atorvastatina e la distribuzione dei pazienti su ciascuna statina e la dose totale non differivano tra i gruppi. Più casi rispetto ai controlli hanno ricevuto una terapia concomitante con fibrati, mentre l'uso di antagonisti dei canali del calcio e niacina era più comune nei controlli. Queste differenze non hanno raggiunto un significato statistico. Nessun caso o controllo ricevuto amiodarone. Complessivamente, il 32, 0% dei casi e il 28, 6% dei controlli hanno ricevuto uno di questi quattro farmaci aggiuntivi ( χ 2 valore P = 0, 74). Nessun caso è stato segnalato per aver ricevuto altri inibitori noti di CYP3A4 o SLCO1B1 (inibitori della proteasi, antibiotici macrolidi, antifungini azolici, tiazolidinedioni, tacrolimus, cilcosporina o rifampicina).

Tabella a grandezza naturale

Nell'intero gruppo di studio, c'è stata una tendenza non significativa verso un aumentato rischio di miopatia con genotipo di rischio SLCO1B1 (TC o CC vs genotipo TT o OR 1, 5, intervallo di confidenza al 95% (CI) 0, 58–3, 69, χ 2 P = 0, 21, Fisher esatto P = 0, 14). La frequenza dell'allele "C" del rischio rs4149056 era simile nei casi (23%) e nei controlli (19%). Pertanto, in questa coorte di pazienti con una varietà di statine, la variante rs4149056 non era significativamente associata alla miopatia.

Successivamente abbiamo esaminato solo quei pazienti che hanno ricevuto simvastatina, composta da 12 casi e 39 controlli. In questo sottogruppo non c'erano differenze significative nell'età, sesso o dose di simvastatina. In questo gruppo, il genotipo SLCO1B1 rs4149056 ha conferito un significativo triplice aumento del rischio di miopatia (OR 3, 2, IC 95% 0, 83-11, 96, χ 2 P = 0, 042, P esatto di Fisher = 0, 064). La frequenza dell'allele "C" era del 33% nei casi e del 18% nei controlli. L'associazione del genotipo di rischio rs4149056 con la miopatia è rimasta significativa dopo l'esclusione di quei pazienti che hanno ricevuto un fibrato, un antagonista del calcio o una niacina (OR 4, 5, IC 95% 0, 73–27, 59, χ 2 P = 0, 044, P esatto di Fisher = 0, 085) (Tabella 2) .

Tabella a grandezza naturale

Contrariamente ai risultati per la simvastatina, nel numero limitato di pazienti che hanno ricevuto atorvastatina (10 casi e 35 controlli) il genotipo SLC01B1 non ha conferito un aumento del rischio di miopatia (OR 1, 06, IC al 95% 0, 22–4, 80, χ 2 P = 0, 48, Fisher's esatto P = 0, 30). La frequenza dell'allele "C" non differiva tra casi e controlli (rispettivamente 20 e 19%). Questi dati suggeriscono che l'aumento del rischio di miopatia associato al genotipo rs4149056 potrebbe essere più forte per la simvastatina rispetto ad altre statine in questa coorte (Figura 1).

Image

Il genotipo SLCO1B1 rs4149056 influenza la suscettibilità alla miopatia in risposta alla simvastatina ma non all'atorvastatina. ORs e IC al 95% per miopatia con genotipo a rischio SLCO1B1 rs4149056 sono mostrati per tipo di statina. Nell'intera coorte di pazienti è stata osservata una tendenza non significativa all'aumento del rischio di miopatia in soggetti con allele "C" a rischio. Nel sottogruppo di pazienti a cui è stata somministrata simvastatina, il genotipo rs4149056 ha conferito un triplice aumento del rischio di miopatia (valore di una coda χ 2 P 0, 042). Al contrario, nei pazienti a cui è stata somministrata atorvastatina rs4149056 non ha conferito un aumento del rischio di miopatia, suggerendo che l'influenza di SLCO1B1 sulla miopatia è specifica delle statine.

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Discussione

La miopatia associata alle statine è una reazione avversa al farmaco rara ma clinicamente importante. Attualmente non abbiamo la capacità di identificare i pazienti ad alto rischio di sviluppare questa complicazione. Recentemente, le varianti del gene SLCO1B1 sono state identificate come un fattore di rischio significativo per la miopatia associata alla simvastatina. 10 Abbiamo identificato i pazienti di due grandi cliniche lipidiche con un fenotipo estremo costituito da aumenti della CK 10 volte superiori al limite superiore della norma. Abbiamo scelto un fenotipo biochimico piuttosto che clinico perché l'associazione tra sintomi muscolari e reperti oggettivi di danno muscolare è debole. I nostri risultati confermano che la variante rs4149056 in SLCO1B1 influenza la miopatia associata alla simvastatina e suggeriscono che questa associazione è meno significativa per l'atorvastatina.

Sulla base dei nostri calcoli di potenza, avevamo una potenza superiore all'80% per identificare un'associazione di rs4149056 con miopatia nell'intera coorte con una dimensione dell'effetto di 3, 0 o superiore. Pertanto, è improbabile che la mancanza di associazione di questo SNP con miopatia in una coorte di pazienti su una varietà di statine rappresenti un errore di tipo II. Questa scoperta indica che è improbabile che rs4149056 influenzi la miopatia in risposta alle statine in generale. Al contrario, il campione di 10 casi e 34 controlli con atorvastatina fornisce solo il 44–52% di potenza per rilevare un'associazione con miopatia con una dimensione dell'effetto di 3–3, 5, come abbiamo osservato per la simvastatina. Inoltre, gli EC per i pazienti trattati con simvastatina e atorvastatina si sovrapponevano. Pertanto, sebbene i nostri risultati non supportino un'associazione tra rs4149056 e miopatia associata ad atorvastatina, la nostra capacità di confutare tale associazione è limitata a causa del numero relativamente piccolo di pazienti con questo fenotipo estremo, e questa scoperta dovrebbe essere considerata generatrice di ipotesi. Nei pazienti che hanno ricevuto simvastatina, l'OR della miopatia di 3, 2 per genotipo, o 2, 3 per allele 'C', è inferiore a quello riportato nello studio SEARCH (4, 5 per allele 'C') ma simile a quello nello studio sulla protezione cardiaca della replicazione Coorte (2, 6 per allele 'C'), 10 suggerendo che l'entità reale dell'effetto di SLCO1B1 è probabilmente all'interno di questo intervallo. La dose media di simvastatina nella nostra popolazione (∼ 30 mg) era inferiore a quella dello studio SEARCH (80 mg) e dello studio sulla protezione del cuore (40 mg) e le nostre scoperte quindi estendono questa associazione a dosi più basse di questo farmaco.

SLCO1B1 media il trasporto di statine negli epatociti, tra cui simvastatina e atorvastatina. 15 La frequenza dell'allele minore rs4149056 varia da <1% in Yoruba nigeriani a oltre il 20% nelle popolazioni europee (dati Hapmap). La sostituzione da valina a alanina all'amminoacido 174 introdotta da questo SNP sembra essere una variante funzionalmente importante, poiché gli individui eterozigoti o omozigoti per questo SNP hanno aumentato le concentrazioni di farmaco nel plasma dopo somministrazione orale di una varietà di statine. 16, 17 Inoltre, nelle cellule HeLa trasfettate, il polimorfismo rs4149056 provoca un trasporto del substrato ridotto, 18 supportando ulteriormente il concetto che si tratta di un allele a bassa attività con conseguente riduzione dell'assorbimento di statina da parte degli epatociti. Pertanto, sembra probabile che questo SNP abbia un impatto diretto sulla miopatia associata alla simvastatina, potenzialmente attraverso un effetto sulle concentrazioni di farmaci nel plasma, e non è semplicemente un indicatore di una variante vicina nello squilibrio del legame con rs4149056.

L'impatto della variante rs4149056 sul metabolismo delle statine sembra differire tra le diverse statine. Pasanen et al. somministrato acido di simvastatina orale, atorvastatina e rosuvastatina a volontari sani e confrontato l'area sotto la curva del tempo di concentrazione plasmatica (AUC) tra individui in base ai loro genotipi rs4149056. 16, 17 Per l'acido di simvastatina, l'AUC è stata aumentata del 221% negli individui con genotipo CC ( n = 4) rispetto agli individui TT di tipo selvaggio ( n = 16). Per atorvastatina, l'AUC è stata aumentata del 145% e per rosuvastatina del 62% (analisi a una via della varianza P <0, 05 per la differenza di AUC tra tre statine). Questi dati indicano che l'effetto di rs4149056 è maggiore per simvastatina e minore per atorvastatina e rosuvastatina e forniscono un correlato farmacocinetico in vivo per il rischio farmacogenetico differenziale che abbiamo osservato tra simvastatina e atorvastatina. La rosuvastatina è stata associata ad un rischio più elevato di miopatia rispetto ad altre statine in alcuni studi. 19 Solo un paziente nella nostra coorte ha ricevuto rosuvastatina, ma i dati di farmacocinetica disponibili prevedono che la miopatia associata a questo farmaco sarebbe meno influenzata dal genotipo rs4149056. Un effetto più forte del genotipo rs4149056 nei pazienti con simvastatina rispetto all'atorvastatina è stato riportato anche per i pazienti con sintomi più lievi costituiti da segnalazioni soggettive di mialgie, interruzione della terapia o valori di CK superiori a tre volte il limite superiore della norma. 11

In sintesi, i nostri risultati forniscono ulteriore supporto all'importante ruolo di SLCO1B1 nell'influenzare la miopatia correlata alla simvastatina. È importante sottolineare che i nostri dati suggeriscono che questa associazione potrebbe non esistere o essere più debole per altre statine e quindi aumentare la possibilità che i pazienti risultino ad alto rischio di miopatia associata alla simvastatina in virtù del loro genotipo SLCO1B1 possa essere a rischio più basso di miopatia se trattato con una statina alternativa.