L'induzione del lavoro: variabili cliniche e ecografiche integrate che predicono il risultato | diario di perinatologia

L'induzione del lavoro: variabili cliniche e ecografiche integrate che predicono il risultato | diario di perinatologia

Anonim

Astratto

Obbiettivo:

Analizzare le variabili cliniche e ecografiche che predicono il successo dell'induzione del lavoro.

Disegno dello studio:

Abbiamo studiato il punteggio di Bishop, la lunghezza cervicale e la parità in 196 donne in gravidanza nella previsione del parto vaginale di successo entro 24 ore dall'induzione. Sono state eseguite analisi di regressione logistica e segmentazione.

risultati:

La lunghezza cervicale (odds ratio (OR) 1, 089, P <0, 001), il punteggio Bishop (OR 0, 751, P = 0, 001) e la parità (OR 4, 7, P <0, 001) predicono il successo dell'induzione del lavoro. In un'analisi globale delle variabili studiate, la migliore sequenza statistica che predice l'induzione del lavoro è stata trovata quando abbiamo introdotto la parità in primo luogo. Il successo dell'induzione del lavoro in nullipare è stato del 50, 8 e 83, 3% nelle donne multiparose ( P = 0, 0001).

conclusioni:

La lunghezza cervicale, il punteggio e la parità di Bishop, integrati in un diagramma di flusso, forniscono una previsione indipendente del parto vaginale entro 24 ore dall'induzione.

introduzione

L'induzione del lavoro è uno degli interventi più comuni nelle gravidanze a termine. 1 Tra il 5 e il 30% delle gravidanze termina con l'induzione. 2 L'induzione di successo è stata definita come consegna vaginale entro 24 ore dall'induzione, 3, 4 sebbene alcuni abbiano semplicemente usato la consegna vaginale in qualsiasi momento dopo l'induzione come definizione. 2, 4, 5 Il metodo tradizionale per prevedere se l'induzione del travaglio si tradurrà in un parto vaginale di successo si basa sulla "favoribilità" preinduttiva della cervice, valutata dal punteggio di Bishop. Tuttavia, questa valutazione è soggettiva con scarsa riproducibilità. 6

È importante sapere che la valutazione cervicale per punteggio di Bishop è stata utilizzata, negli ultimi anni, per validare la prognosi delle induzioni; tuttavia, questo metodo soffre di soggettività. 6 Di recente, diversi studi precedenti hanno analizzato la lunghezza cervicale, mediante ecografia vaginale, come una variabile che predice il successo dell'induzione. 4, 5, 7, 8, 9, 10 Alcuni studi recenti confrontano il punteggio di Bishop con la lunghezza vaginale dell'ecografia cervicale, ma non abbiamo trovato alcuna pubblicazione con un'analisi integrata delle diverse variabili che potrebbero influenzare il successo delle induzioni.

Lo scopo di questo studio è di valutare le diverse variabili cliniche e ecografiche che influenzano il successo dell'induzione del lavoro. Inoltre, abbiamo cercato di integrare tutte le variabili nei diagrammi di flusso, per facilitarne l'applicabilità clinica. Abbiamo anche determinato la riproducibilità della misurazione della lunghezza cervicale mediante ecografia vaginale.

Materiali e metodi

Complessivamente, sono state studiate 196 donne in gravidanza ammesse per induzione al lavoro nel Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia presso l'Ospedale Universitario Santa Cristina di Madrid. I pazienti sono stati reclutati in forma consecutiva tra gennaio 2002 e giugno 2003. Tutti hanno dato il loro consenso a partecipare allo studio e la progettazione dello studio è stata approvata dal comitato etico dell'ospedale. I criteri di inclusione erano i seguenti: live, gestazione singleton nella presentazione cefalica tra un'età gestazionale di 37–42 settimane. Tutte le donne incluse avevano membrane intatte. Sono stati esclusi i pazienti con precedenti cicatrici uterine, sanguinamento vaginale attivo o qualsiasi altra controindicazione per il parto vaginale.

L'outcome primario esaminato era il parto vaginale entro 24 ore. Le variabili predittive esaminate sono state: punteggio del vescovo, lunghezza ecograficamente cervicale transvaginale, parità (nulliparosa / multiparosa), diametro biparietale (BPD), età materna, peso fetale stimato e precedenti aborti. Le misurazioni cervicali sono state eseguite da due ecografi esperti, tre sono state ottenute utilizzando il più breve nell'analisi. L'ecografia transvaginale è stata eseguita con una macchina General Electric con logica 500, dotata di una sonda vaginale da 6, 5 ​​MHz; abbiamo utilizzato la tecnica descritta da Colombo. 11 Un residente senior ha eseguito l'esame cervicale senza conoscere i risultati dell'ecografia.

Per convalidare la correlazione intra e interosservatore, abbiamo eseguito una misurazione della lunghezza cervicale su 20 pazienti, tutte le misurazioni sono state prese prima da un osservatore e poi dall'altro. Gli investigatori non erano presenti durante ogni esame e non sono stati informati di ogni risultato fino a dopo il completamento dello studio. La ripetibilità all'interno del server è stata eseguita ripetendo le misurazioni in 15 minuti.

Nell'ulteriore analisi dei dati, le donne che hanno partorito con parto cesareo per uno stato fetale non rassicurante entro 24 ore sono state escluse, poiché, poiché la misura di esito principale era la consegna vaginale entro 24 ore, tali consegne erano considerate censurate al momento del taglio cesareo e quindi l'ipotesi che la lunghezza cervicale o il punteggio di Bishop prevedessero l'esito dell'induzione del travaglio non poteva essere testata.

L'induzione del travaglio è stata eseguita secondo le linee guida del nostro ospedale. I pazienti con cervice sfavorevole (punteggio Bishop <7) hanno ricevuto gel di Dinoprostone (gel Prepidil (0, 5 mg / 2, 5 ml), Pharmacia & Upjohn, Kalamozoo, MI, USA), 0, 5 mg intracervicale, ripetendo la dose ogni 6 h fino a un massimo di quattro dosi se necessario, a seconda del punteggio di Bishop. I pazienti con un punteggio di 7 o più hanno avuto una rottura artificiale delle membrane. L'aumento di ossitocina è stato avviato in casi con insoddisfacente avanzamento del travaglio o dopo amniotomia. In ogni caso è stato registrato un monitoraggio continuo del cuore fetale e delle contrazioni uterine.

analisi statistica

Sono state misurate la percentuale di ciascuna variabile qualitativa e la media, sd, minimo, massimo per le variabili quantitative e P25 – P75 per variabili non distribuite normalmente. T- test è stato utilizzato per variabili continue e test di Mann – Whitney per distribuzioni non normalmente. La riproducibilità tra osservatore e interosservatore è stata eseguita utilizzando il coefficiente di correlazione intraclasse. 12, 13 La regressione logistica, a ritroso, a ritroso, è stata utilizzata per convalidare l'influenza delle due variabili principali (punteggio Bishop e lunghezza cervicale ecografica vaginale) nel successo dell'induzione e per convalidare le variabili che predicono l'eventuale parto vaginale. Sono stati analizzati anche l'influenza di altre variabili come parità, BPD, età materna, peso fetale stimato e precedenti aborti. I risultati sono stati espressi come odds ratio (OR) con un intervallo riservato del 95% (CI). Una P <0, 05 è stata considerata significativa. Abbiamo utilizzato il programma statistico SPSS, versione 11.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Per analizzare il successo dell'induzione, abbiamo utilizzato il programma ANSWER TREE versione 3.1 (SPSS Inc., 1989–2002) per eseguire un'analisi di segmentazione con l'obiettivo di creare regole di decisione (in funzione dei valori di € 2 ). 14 Abbiamo ottenuto la forza di correlazione di ciascuna variabile nella regressione logistica.

risultati

La tabella 1 mostra la distribuzione dell'età materna, la lunghezza cervicale transvaginale, la BPD e il peso del neonato. I pazienti (169 (86%)) non avevano alcun antecedente clinicamente rilevante e 161 (82%) non avevano aborto spontaneo. Nella Tabella 2, mostriamo il tasso di successo dell'induzione da parte dei diversi dati demografici.

Tabella a grandezza naturale

Tabella a grandezza naturale

Le indicazioni per l'induzione del travaglio sono riportate nella Tabella 3, una gravidanza prolungata oltre le 41 settimane di gestazione è stata l'indicazione più comune 54, 6% ( n = 107). Il parto vaginale si è verificato nel 144 (73, 5%) delle induzioni, il 26, 5% ( n = 52) erogato dal taglio cesareo. L'indicazione più frequente per il parto cesareo è stata l'insufficienza di induzione, verificatasi nel 34% ( n = 16) delle induzioni, monitoraggio fetale non rassicurante del 28, 9% ( n = 14), 17% ( n = 8), sproporzione pelvica, 14, 9% ( n = 7) mancata progressione, 2, 1% ( n = 1) richiesta fetale e 2, 1% altri. La tabella 4 mostra il tasso di successo in base alle indicazioni. Per quanto riguarda la durata totale dell'induzione del lavoro, 134 (68, 4%) si sono conclusi in <24 ore. Le donne (106 (59, 5%)) hanno consegnato vaginalmente entro 24 ore dall'induzione, pertanto l'induzione non è riuscita nel 40, 5% dei pazienti. Non abbiamo avuto altri esiti ostetrici di interesse, come corioamnionite o emorragia postpartum.

Tabella a grandezza naturale

Tabella a grandezza naturale

L'accordo intraosservatore tra le misurazioni della lunghezza cervicale era 0, 96 (0, 91-0, 98, IC 95%) e la correlazione tra osservatori era 0, 92 (0, 82-0, 96, IC 95%). Per analizzare la relazione del successo dell'induzione con la lunghezza cervicale, abbiamo ottenuto un OR di 1.063 (1.020–1.109, IC 95%) e 0.745 (0.634–0.877, CI 95%) con il punteggio di Bishop (Tabella 3). Dopo l'analisi multivariata, nella regressione logistica, la parità fornisce un contributo significativo nella previsione di un'induzione di successo OR di 4, 7 (2, 00–11, 41, IC 95%) (Tabella 3). La tabella 4 mostra la regressione logistica per qualsiasi consegna vaginale.

Sulla base dei risultati della regressione logistica, abbiamo eseguito un'analisi di segmentazione per ottenere diagrammi di flusso applicabili nella clinica. L'analisi dell'albero di classificazione e regressione è una metodologia dell'albero decisionale che ha la capacità di segmentare efficacemente le popolazioni in sottogruppi significativi, i cui membri condividono caratteristiche simili che aiutano a determinare la partecipazione al comportamento relativo alla salute come base per interventi mirati. Come descritto in precedenti pubblicazioni, 15 abbiamo ottenuto diversi punti di interruzione, che predicono meglio il successo dell'induzione del lavoro, per lunghezza cervicale, punteggio vescovile e parità. Integrando le variabili significative della regressione logistica, otteniamo un diagramma di flusso (Figura 1), in cui possiamo conoscere la prognosi dell'induzione per ciascun paziente, dopo il suo posizionamento nel diagramma di flusso.

Image

Analisi se decisione secondo la migliore sequenza statistica.

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Discussione

I dati riportati in letteratura sono divergenti riguardo alla definizione di induzioni di successo, 6, 5, 7, 8, 9, quindi è difficile confrontare diversi studi pubblicati riguardanti la previsione dell'induzione del lavoro. Abbiamo considerato, oltre a Pandis e Rane, 4, 12 il successo dell'induzione del travaglio come un parto vaginale entro 24 ore. Il tasso di fallimento dell'induzione nel nostro studio è stato più elevato (40, 45%) rispetto ai dati pubblicati da Rane et al. 12 Tuttavia, la differenza principale, che potrebbe spiegare questi diversi risultati, è il numero di multiparous 25 vs 46, 7% e abbiamo visto che questa caratteristica ha una forte influenza sulla prognosi dell'induzione. In effetti, il nostro studio suggerisce che la parità è il miglior predittore dell'induzione del lavoro, questi risultati sono in accordo con quelli trovati in letteratura. 7, 9, 16

Abbiamo scoperto che sia il punteggio di Bishop che la misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale sono significativi predittori del successo di induzione. Anche Pandis (2001) 4 ha riportato questa associazione.

Chandra e Ware hanno stabilito induzioni di successo come quelle che si sono concluse con la consegna vaginale, senza definire in quale intervallo di tempo ha luogo. 7, 9 Chandra et al. 7 hanno trovato una relazione lineare tra la lunghezza cervicale e il punteggio Bishop con intervallo di induzione-consegna ( P <0, 001 e <0, 001), ma quando viene eseguita l'analisi di regressione multipla tra cui parità, punteggio Bishop, lunghezza cervicale e induttore agente, si è concluso che solo la lunghezza e la parità cervicali sono predittori indipendenti nella modalità di consegna ( P <0, 005). 7

Chandra et al. 9 considerano, come risultato primario, un'induzione di successo (definita come quelli che terminano in un parto vaginale) e trovano solo una relazione significativa con il punteggio di Bishop (OR = 2.98, P = 0.001). Hanno anche analizzato la relazione di diverse variabili con un parto vaginale in <24 h, trovando solo un'associazione significativa con la parità (OR = 7, 10, P = 0, 009) e l'annullamento cervicale (OR = 2, 7, P = 0, 09).

Gabriel 17 ha studiato, come risultato principale, la modalità di consegna, vaginale o cesareo. Concludere che la lunghezza cervicale prevede la modalità di consegna nelle donne con punteggio Bishop <5 ( P = 0, 006).

Probabilmente, questi diversi risultati in letteratura potrebbero essere motivati ​​dalle molteplici definizioni di successo dell'induzione e dai diversi metodi di induzione. L'importante vantaggio della misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale è la sua riproducibilità. Nei nostri dati, abbiamo ottenuto forti coefficienti di correlazione intra e interosservatore, lo stesso di Valentin e Burger, 18, 19, è dimostrato che questi accordi aumentano con la formazione. 20 Tuttavia, il punteggio di Bishop soffre di una grande soggettività e la sua riproducibilità è minore. 6 In ogni caso, il punteggio di Bishop è inerente all'induzione e dovrebbe rimanere nella nostra pratica.

In studi esaminati, abbiamo trovato solo la capacità comparativa predittiva del punteggio di Bishop e della lunghezza cervicale, nessuno di questi ha assemblato le diverse variabili.

Questo studio propone l'integrazione di tutte le influenze delle variabili nell'induzione del lavoro nei diagrammi di flusso. Qualcosa di nuovo e mai pubblicato prima, utile per la pratica clinica. Assumiamo gli errori ottenuti dall'albero di classificazione e regressione, mentre avanziamo lungo il diagramma di flusso la dimensione del campione diminuisce e in alcuni risultati contraddittori possono sorgere. Questo è il caso di multiparoso con una lunghezza cervicale maggiore dove, contraddittoria, abbiamo ottenuto che l'induzione del travaglio avrà successo nell'88% dei casi, molto al di sopra dei gruppi con una cervice più corta.

Rivedendo la Figura 1, prima di un'induzione del travaglio, potremmo sapere in quale situazione troveremmo ogni paziente e stabilire la prognosi dell'induzione.