Termoterapia transpupillare per il trattamento della neovascolarizzazione coroidale nella degenerazione maculare senile in taiwan | occhio

Termoterapia transpupillare per il trattamento della neovascolarizzazione coroidale nella degenerazione maculare senile in taiwan | occhio

Anonim

Astratto

Scopo

Per valutare l'esito terapeutico e la ricorrenza della neovascolarizzazione coroideale (CNV) secondaria alla degenerazione maculare legata all'età (AMD) dopo termoterapia transpupillare (TTT) nelle retine marrone chiaro.

metodi

È stato condotto uno studio retrospettivo non randomizzato su 58 occhi in 55 pazienti con CNV sottofoveale trattato con TTT. Le impostazioni di potenza sono state impostate circa la metà del valore per gli occhi caucasici. Il risultato è stato valutato con la migliore acuità visiva, angiografia con fluoresceina, angiografia con indocianina verde ed esame fundoscopico.

risultati

Quarantaquattro membrane erano occulte, sei classiche e otto miste. Il follow-up medio è stato di 16, 6 ± 10, 7 mesi (intervallo: 6–48 mesi). Le membrane si chiusero in 46 occhi. Le complicanze iatrogene includevano tre emorragie subretiniche, due lacrime di epitelio pigmentato retinico e due alterazioni cistiche dell'area maculare. Negli occhi con CNV occulto, l'acuità visiva è migliorata in sei (13, 6%), 14 (31, 8%) sono rimasti invariati e 24 (54, 6%) sono peggiorati. Per vari CNV, le variazioni medie di logMAR dal basale all'ultimo follow-up erano 0, 30 in occulto, -0, 08 in classico e 0, 59 in misto ( P <0, 01). Trenta occhi hanno manifestato recidiva entro 9, 2 ± 6, 2 mesi (intervallo: 2–22 mesi). Il tasso di recidiva cumulativa è stato del 45% a 12 mesi e del 71% a 22 mesi, senza differenze significative tra CNV di tipo occulto e non occulto.

conclusioni

La termoterapia transpupillare non cura il CNV secondario all'AMD. È stata riscontrata un'alta ricorrenza indipendente dal tipo di CNV. La visione più migliorata è stata trovata principalmente nel CNV classico. Le complicanze associate all'alto livello di energia dovrebbero essere considerate nelle retine marrone chiaro.

introduzione

La degenerazione maculare legata all'età (AMD) è una delle principali cause di cecità nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Si stima che l'80% della grave perdita della vista si verifichi in seguito alla formazione di neovascolarizzazione coroideale (CNV). 1, 2 La fotocoagulazione laser ha dimostrato di essere efficace nel trattamento di membrane neovascolari coroidali ben definite al di fuori della fovea nello studio di fotocoagulazione maculare (MPS). Tuttavia, molte lesioni sono sottofoveali o mal definite. 3, 4 Uno studio ha dimostrato che solo il 13% dei pazienti con CNV derivante da AMD è idoneo al trattamento secondo i criteri MPS. 5 Recentemente, la terapia fotodinamica (PDT) ha mostrato benefici nel trattamento del CNV nell'AMD, principalmente di lesioni di tipo prevalentemente classico. Le lesioni occulte hanno risposto in modo meno favorevole. 6 Inoltre, di solito sono necessarie più sessioni indipendentemente dai tipi di CNV, 7 e il costo dell'agente fotosensibilizzante è elevato.

L'utilizzo della termoterapia transpupillare (TTT) nel trattamento del CNV occulto secondario all'AMD è stato segnalato per la prima volta nel 1999. 8 A differenza della fotocoagulazione a impulso corto convenzionale, che genera aumenti della temperatura locale di 40-60 ° C, il TTT produce aumenti di temperatura di circa 10 ° C come previsto dalla modellazione termica. Inoltre provoca meno danni ai tessuti sovrastanti per i parametri clinici tipici utilizzati nel trattamento del CNV. 9 Numerosi studi mostrano risultati incoraggianti della TTT nella stabilizzazione o nel miglioramento dell'acuità visiva, nonché la sua efficacia nella chiusura del CNV. 8, 10, 11 Tuttavia, la maggior parte dei partecipanti allo studio erano caucasici e il tasso di recidiva di CNV dopo TTT non è stato ben studiato.

Lo scopo dello studio era di valutare l'esito terapeutico e il tasso di recidiva del CNV secondario all'AMD dopo il trattamento con TTT nelle retine marrone chiaro.

Pazienti e metodi

Tutti i pazienti dello studio sono stati trattati tra agosto 2000 e maggio 2004. I pazienti avevano 55 anni o più e avevano diagnosi di essudativo AMD con CNV sottofoveale. I pazienti con acuità visiva inferiore a 20/50 sono stati inclusi nello studio. I pazienti che avevano ricevuto una fotocoagulazione precedente o erano in trattamento alternativo per AMD sono stati esclusi dallo studio. Inoltre, sono stati esclusi anche i pazienti con altre malattie oculari associate al CNV, come miopia elevata, striature angioidi, coroidovasculopatia polipoidale idiopatica, infiammazione intraoculare o trauma.

Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato per ricevere TTT.

Alla visita iniziale e a tutte le successive visite di follow-up, i pazienti hanno avuto un esame oftalmologico generale che includeva l'acuità visiva di Snellen, l'esame del segmento anteriore e l'esame biomicroscopico della macula con una lente Volk 78 o 90 D (Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA) sotto midriasi con tropicamide all'1%. L'angiografia con fluoresceina (Topcon, Tokyo, Giappone) (fluoresceina di sodio 5 ml, 10%) e la fotografia con fundus a colori (Topcon, Tokyo, Giappone) sono state eseguite in tutti i pazienti alla visita iniziale e alle visite di follow-up. L'angiografia verde indocianina (Topcon, Tokyo, Giappone) è stata eseguita in pazienti selezionati prima e dopo il trattamento. Una membrana di neovascolarizzazione con bordo ben delineato è stata definita come una membrana classica; il distacco di epitelio pigmentoso retinico fibrovascolare (RPE) o qualsiasi membrana senza margine distinto era definito occulto. Le membrane che contenevano entrambi i componenti indipendentemente dalla composizione individuale sono state definite come miste.

Il TTT è stato consegnato tramite una lampada a fessura utilizzando un laser a diodi a infrarossi a 810 nm (Iris Medical OcuLight SLx, Iridex Corporation, Mountain View, California, USA). Proparacaina cloridrato topico allo 0, 5% è stata applicata sull'occhio prima del posizionamento di una lente quadrasperica (ingrandimento × 1, 97 del punto laser) o di una lente ad area centrale (ingrandimento × 0, 94 del punto laser) (Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA). Il diametro del raggio laser è stato impostato su 1, 2, 2, 0 o 3 mm in base alla dimensione della lesione e l'impostazione della potenza è stata impostata rispettivamente a 160, 260 o 400 mW, con obiettivo centralis area. Con una lente quadrasperica, la potenza è stata aumentata in proporzione all'effetto di ingrandimento lineare della lente. L'energia laser è stata testata alla periferia retinica per determinare il livello di energia di soglia. L'energia di sottosoglia (5-10% inferiore al livello di soglia) è stata applicata alle membrane del CNV. È stato fatto attenzione a garantire che l'intero bordo della lesione più 500 μm fosse coperto con il raggio di trattamento. In pazienti con lesioni di grandi dimensioni, è stato somministrato un trattamento confluente sovrapposto. Il trattamento è stato eseguito con un punto per 60 s. L'end point del trattamento non è stato un cambiamento visibile. Se si verificava un'elevata elevazione del fluido o un'emorragia subretinale, la potenza veniva aumentata del 5-10%. Il trattamento è stato immediatamente interrotto se si notava uno sbiancamento della retina o se il paziente avvertiva dolore o sensazione di bruciore. In tal caso, il corso rimanente del tempo di trattamento di 60 secondi è stato completato utilizzando metà del dosaggio iniziale. Il ritrattamento è stato eseguito se non è stata osservata una riduzione nell'elevazione dei fluidi nella biomicroscopia con lampada a fessura o se sono state rilevate perdite persistenti nell'angiografia 2, 5-3 mesi dopo il trattamento iniziale. La recidiva è stata definita come aumento degli essudati o fuoriuscita della membrana precedentemente chiusa osservata dall'angiografia con fluoresceina.

L'acuità visiva più corretta è stata ottenuta con la misurazione del grafico di Snellen e convertita nel logaritmo dell'angolo minimo di risoluzione (logMAR) per l'analisi statistica. Il miglioramento o il declino della visione è stato definito come un cambiamento di oltre 0, 3 nell'acuità visiva di logMAR. I tassi di ricorrenza cumulativi nel periodo di follow-up sono stati calcolati con il metodo Kaplan – Meier. Il significato statistico è stato definito come P <0, 05.

risultati

Di 58 occhi in 55 pazienti arruolati in questo studio, c'erano 37 pazienti maschi (67, 3%) e 18 femmine (32, 7%). L'età media era di 74, 1 anni (intervallo: 55–89 anni). Nei pazienti dello studio, 44 ​​membrane erano occulte (75, 9%), sei classiche (10, 3%) e otto miste (13, 8%). Il periodo di follow-up medio è stato di 16, 6 ± 10, 7 mesi (intervallo: 6–48 mesi). L'acuità visiva iniziale era inferiore a 20/200 in 34 occhi (58, 6%), tra 20/200 e 20/100 in 14 occhi (24, 1%) e tra 20/100 e 20/50 in 10 occhi (17, 3%).

Dopo TTT, le membrane si chiusero in 46 occhi (79, 3%), secondo l'esame angiografico. Le complicanze includevano emorragia subretinale in tre occhi (5, 2%), lacrimazione di RPE in due occhi (3, 4%) e alterazione cistica dell'area maculare in due occhi (3, 4%).

Negli occhi con CNV occulto, l'acuità visiva è migliorata in sei occhi (13, 6%), è rimasta invariata in 14 occhi (31, 8%) e si è deteriorata in 24 occhi (54, 6%). Per i CNV di tipo classico, l'acuità visiva è migliorata in due occhi (33, 3%), è rimasta invariata in un occhio (16, 7%) e si è deteriorata in tre occhi (50%). Negli occhi con CNV misto, l'acuità visiva è migliorata in un occhio (12, 5%) e si è deteriorata nei restanti sette occhi (87, 5%). Complessivamente, il 41, 4% degli occhi aveva migliorato o stabilizzato l'acuità visiva alla fine del follow-up. Per quanto riguarda i diversi tipi di CNV, la variazione media di logMAR alla fine del follow-up dal basale era 0, 30 (SD 0, 44) nel tipo occulto, -0, 08 (SD 0, 92) nel tipo classico e 0, 59 (SD 0, 77) nel misto tipo (test di Student a due campioni, P <0, 01).

Trenta occhi in questo studio hanno avuto recidive (51, 7%). L'intervallo tra il trattamento e la ricorrenza è stato di 9, 2 ± 6, 2 mesi (intervallo: 2–22 mesi). Ogni paziente ha avuto una media di 1, 97 sessioni di trattamento (intervallo: 1-6 mesi). Trentaquattro occhi (58, 6%) hanno ricevuto più di una sessione di trattamento. Utilizzando il metodo Kaplan-Meier, i tassi di ricorrenza cumulativi erano del 45% a 12 mesi e del 71% a 22 mesi. Confrontando i tassi cumulativi di recidiva tra il tipo occulto e il tipo non occulto CNV, non vi era alcuna differenza significativa (test log-rank, P = 0, 715).

Discussione

I risultati del nostro studio hanno mostrato che di 58 occhi con CNV di AMD, in un periodo di follow-up medio di 16, 6 mesi, l'acuità visiva più corretta è stata migliorata o è rimasta invariata nel 41, 4% degli occhi. Negli occhi con CNV occulto, l'acuità visiva più corretta è stata migliorata o è rimasta invariata nel 45, 4%. Rispetto ai risultati di altri studi in cui l'acuità visiva negli occhi del 71-82% era stabile o migliorata, 8, 11, 12 il risultato nel nostro studio era meno favorevole. Questa differenza può essere in parte attribuita alle diverse acuità visive di base e al periodo di follow-up medio più lungo della nostra serie. 8, 11, 12 In AMD è previsto un graduale deterioramento visivo nel tempo. Sebbene oltre la metà dei nostri pazienti avesse una visione ridotta, il CNV si è chiuso in circa l'80% e nessuno aveva aumentato gli essudati. Rispetto al risultato di TTT4CNV (E Reichel, TTT4CNV Clinical Trial, ARVO 2005, FL), il più grande studio clinico in America, il nostro studio ha mostrato una percentuale maggiore di casi che ottengono stabilizzazione visiva. Nello studio TTT4CNV, le impostazioni di potenza erano le stesse per ogni paziente. La nostra esperienza ha suggerito che il livello di energia della soglia inferiore variava notevolmente tra i singoli pazienti. Il trattamento di pazienti indiscriminatamente con una potenza uniforme può portare a un trattamento insufficiente in alcuni pazienti e ad un trattamento eccessivo in altri. Le storie naturali della prognosi visiva nei tipi di CNV occulto e classico sono simili. 13, 14 Tuttavia, il nostro studio ha dimostrato che il risultato visivo era migliore nel CNV classico rispetto ad altri tipi. Il CNV classico ha un confine ben definito per consentire un targeting preciso. Al contrario, il CNV di tipo occulto o misto può essere associato a distacco epiteliale pigmentato o emorragico della retina (RPED), rendendo difficile l'adattamento energetico e possibili danni alla retina. Inoltre, molte lesioni occulte sono grandi e richiedono più di un punto per coprire l'intera lesione. Potrebbe verificarsi un'erogazione di energia insufficiente alla giunzione del punto o un'eccessiva erogazione di energia nell'area che si sovrappone al punto. Questi motivi potrebbero spiegare il risultato statisticamente migliore nel CNV classico di questa serie, sebbene potrebbero essere necessari ulteriori studi prospettici con un numero maggiore di casi.

L'adeguamento dell'energia è una questione importante nella TTT. La pigmentazione del fondo influisce sull'irradiazione retinica e sul conseguente aumento della temperatura retinica. Le impostazioni di potenza nel nostro studio erano circa la metà di quelle utilizzate negli occhi caucasici. 8, 9, 10 Anche se abbiamo regolato meticolosamente l'energia al livello inferiore, c'erano ancora complicazioni, tra cui emorragia subretinale, strappo di RPE e alterazioni cistiche nell'area maculare (Figura 1a e b). Tutte queste complicazioni erano associate a un'energia di livello superiore. Il nostro tasso di complicanze era più elevato rispetto ad altre serie. 8, 10, 11 È stato osservato un tasso di complicanze ancora più elevato (16%) in una serie di pazienti giapponesi che utilizzavano una metà del livello di energia rispetto a quelli caucasici. 12 Possiamo concludere che per il fundus di colore marrone chiaro, l'energia dovrebbe essere regolata a un livello inferiore per evitare complicazioni. Un tasso di complicanze più elevato spiega in parte il risultato visivo meno favorevole nel nostro studio.

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Angiografia con fluoresceina (FA) di un maschio di 89 anni con CNV occulto secondario ad AMD. (a) FA pre-TTT dalla fase iniziale a quella tardiva (da sinistra a destra); è stata osservata la membrana neovascolare con perdite nella fase tardiva. L'acuità visiva dell'occhio sinistro era 20/50 prima del trattamento. (b) Dopo due trattamenti TTT, l'acuità visiva dell'occhio sinistro è diminuita a 20/1000. FA ha mostrato lacerazione di RPE e perdite estese in fase avanzata.

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Una lacrima di RPE è una grave complicazione dopo TTT. Simile alla PDT, la complicazione si verifica più spesso nel trattamento del CNV con RPED sieroso o emorragico. Come nella PDT, la RPE sierosa o emorragica dovrebbe essere una controindicazione della TTT.

Il cambiamento cistico nell'area maculare è una complicazione raramente riportata alle nostre conoscenze. Uno dei nostri pazienti ha manifestato una riduzione dell'acuità visiva dopo la quinta applicazione del TTT e l'OCT ha rivelato un cambiamento cistico nell'area maculare (Figura 2). Due occhi (3, 4%) hanno sviluppato un cambiamento cistico nell'area maculare, che è stato scoperto al follow-up. Poiché in tali casi non è stata rilevata alcuna perdita attiva dallo studio di angiografia con fluoresceina, i cambiamenti cistici erano più probabilmente associati al trattamento TTT ripetuto. Sebbene sia stato affermato che il TTT è sicuro per la retina sovrastante, più trattamenti potrebbero essere dannosi. L'ustione maculare come complicazione era stata riportata con un tasso dell'8, 6% in un'altra serie. 15 La nostra esperienza suggerisce che o l'intervallo di trattamento dovrebbe essere esteso o il numero di sessioni di trattamento non dovrebbe superare quattro volte.

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PTOM da un paziente maschio di 66 anni con CNV occulto secondario ad AMD dopo cinque trattamenti TTT. La formazione cistica è stata trovata nell'area maculare. L'acuità visiva è diminuita da 20/400 al conteggio delle dita a 40 cm.

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Le membrane del CNV sono state chiuse in 46 (79, 3%) occhi. Il tasso di chiusura era paragonabile ad altri studi (75–94%). 8, 10 Questo risultato suggerisce che TTT può effettivamente chiudere CNV in AMD. Tuttavia, i nostri risultati hanno mostrato che il tasso di ricorrenza cumulativa era elevato, indipendentemente dal tipo di CNV (Figura 3a-c). Questo è probabilmente il principale svantaggio del trattamento. Di recente, l'iniezione di steroidi intravitreali è stata utilizzata come aggiunta per migliorare l'effetto della PDT. Resta da vedere se l'uso di steroidi per via intravitreale o subtenon può essere utile nel trattamento della TTT per ridurre il tasso di recidiva.

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FA di un maschio di 74 anni con CNV occulto secondario ad AMD. (a) FA pre-TTT della fase iniziale e tardiva (sinistra, destra). (b) Dopo TTT, la perdita tardiva è diminuita. (c) Dopo 6 mesi, più tardi, è stata notata la ricorrenza della perdita di CNV.

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In conclusione, il nostro studio consente di ridurre la fuoriuscita tardiva di fluoresceina, la risoluzione del sangue subretinale e la riduzione del fluido retinico nella maggior parte degli occhi con il trattamento TTT. Tuttavia, non è stato riscontrato alcun effetto significativo di miglioramento visivo o stabilizzazione. Il tipo classico CNV risponde meglio al TTT. Nella retina marrone chiaro, un eccesso nell'impostazione della potenza può essere una trappola e una meticolosa regolazione dell'energia laser in base alla pigmentazione del fondo è di grande importanza. I pazienti devono essere informati della possibilità di sessioni multiple nonché delle possibili complicanze prima del trattamento. È necessario eseguire ulteriori studi prospettici con un numero maggiore di pazienti e una progettazione più attenta delle impostazioni di potenza per valutare meglio questa modalità di trattamento.