Lunghezza della cavità vitreale nel cheratocono: implicazioni per la cheratoplastica | occhio

Lunghezza della cavità vitreale nel cheratocono: implicazioni per la cheratoplastica | occhio

Anonim

Soggetti

  • Malattie della cornea
  • Assistenza sanitaria

Astratto

Scopo

Per confrontare la lunghezza assiale (AL) con la lunghezza della cavità vitreale (VCL) nei pazienti con cheratocono e per accertare se le dimensioni dell'innesto possono essere adattate per ridurre l'errore di rifrazione miopica nei pazienti con cheratocono sottoposti a cheratoplastica penetrante (PK).

Pazienti e metodi

L'AL e la VCL sono state misurate in modo prospettico in pazienti con cheratocono non sottoposti a PK (gruppo 1) e in soggetti fachici ed emmetropici normali (gruppo 2). È stata inoltre eseguita un'analisi retrospettiva di queste misurazioni in pazienti con cheratocono sottoposti a PK (gruppo 3). L'equivalente sferico postoperatorio (SE) è stato quindi correlato alla dimensione dei pulsanti del donatore.

risultati

I pazienti con cheratocono tendevano ad avere una VCL media più lunga rispetto agli individui normali emmetropici. Il VCL medio di questi pazienti (Gruppo 1) era 16, 49 mm ± DS 1, 13 rispetto al VCL medio di 15, 94 mm ± DS 0, 56 in normali (Gruppo 2, P <0, 0001). I pazienti con cheratocono che avevano un innesto sottodimensionato hanno mostrato un errore di rifrazione miope ridotto rispetto a quelli con le stesse dimensioni o innesti sovradimensionati.

Conclusione

La misurazione della VCL è più accurata della misurazione della AL nel decidere la disparità delle dimensioni dell'ospite dell'innesto per l'innesto corneale nei pazienti con cheratocono. Nei pazienti con aumento della VCL, la riduzione delle dimensioni del pulsante del donatore aiuta a ridurre la miopia postoperatoria. Raccomandiamo la misurazione della VCL come parte del lavoro di routine in tutti i pazienti con cheratocono sottoposti a trapianti di cornea.

introduzione

Il cheratocono (KC) è un'ectasia non infiammatoria, generalmente bilaterale ma spesso asimmetrica della cornea. Clinicamente, il progressivo assottigliamento corneale si traduce in una sporgenza conica della cornea centrale con l'apice del cono appena inferiore all'asse visivo. La maggior parte dei pazienti con KC presenta astigmatismo miope progressivo. La miopia può essere corneale, assiale o entrambe. Quando l'ectasia è significativa, le alterazioni della curvatura corneale si traducono in astigmatismo irregolare. 1 La correzione ottica dell'errore di rifrazione in KC può essere ottenuta con occhiali o lenti a contatto nella maggior parte dei pazienti. In alcuni casi, tuttavia, quando l'ectasia è eccessiva o il paziente è intollerante alle lenti a contatto, diventa necessaria una procedura di trapianto di cornea. Dei vari approcci chirurgici disponibili, 1, 2, 3, 4 cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) e cheratoplastica penetrante (PK) sono le procedure di scelta per la riabilitazione visiva nella KC avanzata. 1, 2 Sebbene PK abbia un alto tasso di successo per KC in termini di chiarezza e sopravvivenza dell'innesto, 5, 6, 7 i risultati di rifrazione post cheratoplastica potrebbero non essere soddisfacenti. 8, 9, 10, 11, 12, 13 Lo scopo della cheratoplastica è ridurre l'elevato potere di rifrazione corneale (e l'astigmatismo) a uno che può essere gestito con successo con occhiali o lenti a contatto. Vari autori hanno raccomandato l'uso della stessa dimensione o di una trefina donatrice più piccola di 0, 25 mm per ridurre gli errori di rifrazione postoperatoria, poiché le trefine donatrici sovradimensionate, più grandi di 0, 5 mm, tendono ad aumentare la miopia. Tuttavia, di solito c'è un'elevata miopia postoperatoria o ipermetropia residua e un elevato astigmatismo corneale che spesso si traducono in anisometropia. 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 I tentativi di migliorare gli esiti di rifrazione hanno suggerito l'uso di misurazioni della lunghezza assiale (AL) nei pazienti con KC al fine di determinare preoperatoriamente la scelta della disparità tra innesto e ospite nella dimensione del pulsante. 22, 23, 24 Doyle et al. 25 in uno studio retrospettivo hanno mostrato una relazione lineare tra lunghezza della cavità vitreale (VCL) e sfericalequivalente (SE) dopo PK per KC, ma sfortunatamente non vengono forniti dettagli su ciò che ha costituito la "cavità vitreale" nelle loro misurazioni .

Abbiamo analizzato i parametri clinici dei nostri pazienti con KC sottoposti a PK e soggetti normali con i seguenti obiettivi: (A) per determinare AL e VCL in pazienti con cheratocono non sottoposti a PK, (B) per determinare AL e VCL in fachico normale, individui emmetropici e (C) per determinare l'AL e la VCL nei pazienti con KC sottoposti a PK. In quest'ultimo gruppo, gli AL e i VCL erano correlati con il pulsante del donatore e la disparità del letto dell'ospite di diametro e il suo effetto sull'esito della rifrazione. I pazienti DALK sono stati esclusi in quanto non era chiaro dalle note se durante l'intervento chirurgico fosse stata ottenuta una bolla di tipo 1, di tipo 2, mista o nessuna bolla grande e queste variabili non potevano essere considerate nell'analisi. 26

Pazienti e metodi

Un totale di 136 occhi di 72 pazienti con KC (gruppo 1); Sono stati inclusi 40 occhi fachici ed emmetropici di 20 pazienti (gruppo di controllo 2) e 31 occhi di 26 pazienti sottoposti a PK per KC (gruppo 3) almeno 2 anni fa (intervallo da 2 a 10 anni). I gruppi 1 e 2 sono stati valutati in modo prospettico e il gruppo 3 è stato retrospettivo. Nel gruppo 1 c'erano 43 maschi e 29 femmine di età compresa tra 19 e 55 anni. Nel gruppo 2 c'erano 6 maschi e 14 femmine di età compresa tra 20 e 52 anni. Nel gruppo 3 c'erano 8 femmine e 18 maschi, di età compresa tra 22 e 56 anni.

Misura assiale della lunghezza

L'AL è stata misurata mediante un'ecografia A scan utilizzando lo strumento Alcon Biophysic OcuScan, versione 3.02 (Alcon, Forth Worth, Texas, USA). La sonda è stata leggermente applicata sulla superficie della cornea dopo aver instillato l'anestesia topica con tetracaina minimizzando l'1% p / v (Bausch & Lomb, Kingston, Regno Unito). Si è prestato attenzione a non rientrare nella superficie corneale. Sono state selezionate solo tracce che mostravano picchi ben definiti, a tutta altezza della cornea, capsule anteriori e posteriori e corioretina. Sono state prese in media dieci letture per AL e VCL. L'AL è stato misurato dal picco corneale anteriore al picco corioretinico. La camera anteriore è stata misurata dal picco corneale al primo picco del cristallino (capsula anteriore) e la camera vitreale è stata misurata dal secondo picco del cristallino (capsula posteriore) al picco corio-fetale. In modalità fachica, la profondità della camera anteriore è stata misurata con una velocità di 1532 m / s. L'obiettivo è stato misurato (dal primo picco dell'obiettivo al secondo picco dell'obiettivo) con una velocità di 1641 m / se il VCL con una velocità di 1532 m / s.

Rifrazione e cheratometria

È stata eseguita una cheratometria ottica utilizzando un cheratometro Javal-Schiotz (Haag Streit UK, Harlow, Essex, Regno Unito). La rifrazione è stata determinata mediante retinoscopia a strisce da un optometrista esperto. SE rappresentava l'errore sferico più metà dell'errore astigmatico misurato in diottrie (D).

Cheratoplastica penetrante

L'indicazione per l'intervento chirurgico nei pazienti con KC era intolleranza alle lenti a contatto, correzione dell'acuità visiva inferiore a 6/18 e presenza di cicatrici corneali centrali. Tutti gli innesti sono stati eseguiti in anestesia generale dallo stesso chirurgo esperto (HD). Il ricevente Hessburg Barron e i trefini donatori sono stati utilizzati in tutti i casi (Spectrum ophthalmics Ltd, Macclesfield, Regno Unito). La dimensione dei trefini era compresa tra 7, 00 e 8, 50 mm. Tutti i bottoni dei donatori sono stati sottoposti a coltura di organi e perforati dal lato endoteliale. Quando il trefino del donatore era più grande di 0, 25 mm del trefino ospite, il pulsante del donatore veniva considerato come "Stessa dimensione". Quando il trefino del donatore era 0, 5 mm più grande del trefino ospite, il pulsante del donatore veniva considerato "sovradimensionato". Quando il trefino del donatore aveva le stesse dimensioni del trefino ospite, il pulsante del donatore veniva considerato "Sottodimensionato". I pazienti postoperatori sono stati trattati con desametasone topico e collirio cloramfenicolo (Bausch & Lomb). Tutti i pazienti hanno avuto tutte le suture rimosse al momento della valutazione per lo studio.

statistica

Un test t non accoppiato è stato usato per analizzare la correlazione tra AL e VCL degli occhi cheratocono 136 con il gruppo di controllo rispettivamente.

risultati

La VCL media degli occhi di cheratocono 136 era 16, 49 mm ± DS 1, 13 (intervallo 15, 01–20, 11 mm) e la AL media di questi pazienti era 23, 84 mm ± DS 1, 25 (intervallo 21, 40-27, 95 mm). Tutti gli occhi sono stati ulteriormente suddivisi in tre sottogruppi determinati dal VCL (Tabella 1). Sottogruppo A (VCL≤15.50 mm); sottogruppo B (VCL tra 15, 51-16, 50 mm) e sottogruppo C (VCL> 16, 50 mm). C'erano 20 occhi nel sottogruppo A (intervallo 14, 21-15, 40 mm); 59 occhi nel sottogruppo B (intervallo 15, 51–16, 43 mm) e 57 occhi nel sottogruppo C (intervallo 16, 55–20, 11 mm). L'AL medio dei 40 occhi emmetropici usati come gruppo di controllo era 23, 37 mm ± DS 0, 53 (intervallo 22, 26-24, 3 mm) e il VCL medio era 15, 94 mm ± SD 0, 56 (intervallo 14, 38-16, 59 mm) con 9 nel sottogruppo A, 25 nel sottogruppo B e 6 nel sottogruppo C (tabella 1).

Tabella a grandezza naturale

Il VCL degli 136 occhi di cheratocono (Gruppo 1) era più lungo di una media di 0, 55 mm rispetto al gruppo di controllo (Gruppo 2). Questo era statisticamente significativo ( P <0, 0001). Allo stesso modo, la profondità della camera anteriore e l'AL negli occhi KC (Gruppo 1) erano significativamente più lunghe rispetto al gruppo di controllo (Gruppo 2, P <0, 05 per AC e P <0, 001 per AL).

Nei 31 occhi con PK, c'erano 8 occhi con VCL che rientravano nel sottogruppo A (intervallo 14, 21–15, 40 mm), 14 occhi nel sottogruppo B (intervallo 15, 51-16, 43 mm) e 9 occhi nel sottogruppo C (intervallo 16, 55–20, 11 mm) (Tabella 1). Dei 31 occhi, 7 occhi che avevano un bottone sotto le dimensioni (lo stesso trefino) avevano SE postoperatorio compreso tra +0, 25 e –6, 75 D. Nei 20 occhi in cui il pulsante del donatore aveva le stesse dimensioni (trefino sovradimensionato di 0, 25 mm), 7 occhi avevano un SE ipermetrope tra +0, 25 e + 4, 00 D; 12 occhi avevano un SE miope tra -0, 75 e –8, 00 D e 1 occhio aveva un equivalente emmetropico. Tutti e 4 gli occhi con bottoni donatori sovradimensionati (trefino sovradimensionato di 0, 5 mm) presentavano una SE miopica tra -0, 75 e -17, 50 D dopo l'intervento.

Il SE medio (MSE) per i pulsanti della stessa dimensione (20 occhi) era −1, 92 D ± SD 3, 56 (intervallo da -8, 00 a +4, 00 D). Il MSE per i pulsanti di grandi dimensioni (quattro occhi) era –6, 50 D ± SD 7, 84, (intervallo da –0, 75 a −17, 50 D). Il MSE per i pulsanti sottodimensionati (7 occhi) era da -0, 79 D ± SD 3, 74 (intervallo da -6, 75 a +0, 25 D). Complessivamente 18 dei 31 occhi avevano un SE miope tra -0, 75 e -17, 50 D.

Abbiamo anche analizzato la correlazione tra VCL, AL, dimensione del trefino donatore / ospite e SE in 9 occhi sottoposti a PK per KC (sottogruppo C del gruppo 3) (Tabella 2).

Tabella a grandezza naturale

Discussione

La maggior parte dei pazienti con cheratocono ha un errore sferico miope. Quando tali pazienti si presentano per una procedura di trapianto di cornea, spesso viene fatto un tentativo di affrontare la miopia sottodimensionando il pulsante del donatore. Ciò si ottiene utilizzando un trefino del donatore dello stesso diametro del trefino del letto ospite, quando la cornea del donatore viene punzonata dal lato endoteliale. Tuttavia, è sempre più evidente che non tutta la miopia nel cheratocono è dovuta all'aumento dell'AL. 22, 23, 25 Quando la miopia è prevalentemente di origine corneale, la riduzione delle dimensioni del pulsante del donatore comporterebbe un appiattimento non necessario della cornea postoperatoria con un conseguente spostamento iperopico. Inoltre, le misurazioni di AL sarebbero un'indicazione imprecisa della miopia assiale perché la cornea ectatica si aggiungerebbe alla profondità della camera anteriore e alla lunghezza complessiva dell'occhio. Sarebbe quindi prudente misurare la VCL, come indicatore della miopia assiale nel decidere se la miopia preoperatoria è prevalentemente assiale o corneale.

I dati di questo studio e di altri 22, 25 mostrano che sebbene l'AL negli occhi KC sia generalmente più lungo del normale, il VCL non è necessariamente così. Anche se sia la VCL che la AL in KC erano statisticamente significativamente più lunghe rispetto alle normali, i singoli pazienti possono avere una VCL normale nonostante una AL più lunga. Dal punto di vista clinico, questo è importante perché quando si decide la dimensione dell'innesto al fine di appiattire o meno la cornea, la VCL deve essere misurata individualmente. In questo studio 20 dei 136 pazienti avevano un VCL di ≤ 15, 5 mm che non avrebbero beneficiato di un innesto "piatto" rispetto ai 59 pazienti che avevano un VCL più lungo e avrebbero beneficiato di un innesto piatto.

Inoltre, può esserci anche una differenza nei due occhi dello stesso paziente. Il dimensionamento dell'innesto e dell'ospite pertanto non può essere generalizzato a nessun gruppo o anche a singolo paziente.

Un caso (Tabella 2, n. 7) in questo studio sottolinea questo punto. Il paziente aveva AL di 26, 08 mm e VCL di 18, 84 mm nell'occhio destro. Nell'occhio sinistro non operato, l'AL era di 24, 70 mm e il VCL era di 18, 84 mm. L'occhio destro aveva un PK con un pulsante del donatore della stessa dimensione (0, 25 mm di trefina donatore sovradimensionato) e la SE postoperatoria risultante era di -8, 00 D. Idealmente questo paziente avrebbe avuto un innesto sottodimensionato, che avrebbe comportato una ridotta quantità di miopia postoperatoria . Un altro caso importante al punto (numeri di casi 6a, 6b della Tabella 2) illustra ulteriormente l'influenza della disparità dimensionale dell'ospite trapiantato sul risultato di rifrazione risultante. Entrambi gli occhi avevano approssimativamente simili AL e VCL. Nell'occhio destro il pulsante del donatore era sovradimensionato di 0, 25 mm (trefino sovradimensionato di 0, 5 mm) e nell'occhio sinistro era sottodimensionato di 0, 25 mm (stesso formato di trefino per donatore e letto ospite). L'occhio destro aveva una miopia postoperatoria di –17, 5 D e la sinistra di –6, 75 D. Questo caso illustra anche il punto che, sebbene una riduzione significativa della miopia possa essere ottenuta sottodimensionando marginalmente il pulsante del donatore, può rimanere qualche miopia residua. Tentativi di ridurre ulteriormente le dimensioni del pulsante del donatore non sono raccomandati in quanto ciò potrebbe portare ad altri problemi come perdite della ferita e appiattimento indebito dell'innesto con problemi di superficie e difficoltà nel montaggio delle lenti a contatto.

Lanier et al. 23 hanno considerato l'AL (non VCL) nei pazienti con KC nel decidere la dimensione dell'innesto. Hanno osservato che c'era un'ampia variabilità negli errori di rifrazione postoperatoria correlati all'ampia gamma di LA negli occhi KC. Hanno suggerito che la maggior parte degli occhi KC preoperatori avevano i loro LA in un intervallo relativamente normale tra 23, 50 mm e 24, 50 mm e non dovevano essere accorciati chirurgicamente. L'AL più lungo di oltre 26, 00 mm può essere utile nel ridurre la miopia diminuendo l'AL. L'AL medio dei loro occhi KC era di 24, 39 mm ± SD 1, 13 mm con un intervallo di 21, 82-28, 69 mm. Nel nostro studio la media AL era simile, 23, 84 mm ± DS 1, 25 mm ma con un intervallo relativamente ampio tra 21, 40 e 27, 95 mm. Anche Shimmura et al. 22, in uno studio prospettico hanno considerato l'AL nel decidere la dimensione dell'innesto. Hanno usato trefine della stessa dimensione (pulsanti di dimensioni inferiori) in pazienti con AL preoperatoria superiori a 24, 50 mm e 0, 25 mm di dimensioni maggiori (pulsanti della stessa dimensione) negli occhi con AL <24, 49 mm. In 11 occhi in cui questo protocollo non è stato rispettato e gli occhi corti sono stati innestati con pulsanti ottenuti con trefine della stessa dimensione (pulsanti sottodimensionati), è stata osservata una rifrazione postoperatoria iperopica.

Doyle et al 25 e Tuft et al 24 in studi retrospettivi hanno confrontato le misure di VCL e AL con la disparità dimensionale dell'ospite e il risultato di rifrazione. Doyle et al. 25 hanno concluso che per gli occhi con un VCL di <15, 5 mm, un punteruolo da donatore di 0, 25 mm più grande dovrebbe essere usato per perforare dal lato endoteliale. Tuft et al. 24 sono giunti alla conclusione che un aumento dell'AL dà un contributo significativo alla miopia osservata negli occhi KC e che la PK riduce l'ectasia corneale centrale della KC, ma ha scarso effetto sulla riduzione dell'AL del globo.

Nel nostro studio retrospettivo su 31 innesti corneali negli occhi KC abbiamo osservato che quando AL, come parametro veniva confrontato con la scelta della disparità dimensionale dell'ospite-innesto, il risultato di rifrazione era molto variabile. Tuttavia, quando VCL è stato considerato come parametro, i risultati erano più coerenti. Sulla base di questi risultati si consiglia quanto segue:

(A) La misurazione della lunghezza del vitreo deve essere eseguita di routine nel workup dei pazienti sottoposti a trapianto di cornea per cheratocono. (B) La disparità delle dimensioni dell'ospite dell'innesto deve essere pianificata di conseguenza. (C) Se il VCL è ≤ 15, 50 mm, si consiglia di utilizzare un trefino di 0, 5 mm di diametro maggiore di quello utilizzato per tagliare il letto ospite (pulsante oversize di 0, 25 mm). (D) Se il VCL è compreso tra 15, 50 mm e 16, 50 mm, utilizzare un trefino più grande di 0, 25 mm per il donatore (pulsante delle stesse dimensioni del letto host) e (E) se il VCL è ≥16, 50 mm per utilizzare un trefino dello stesso dimensioni come letto host (pulsante sottodimensionato di 0, 25 mm di diametro). Queste raccomandazioni sono riassunte nella Tabella 3.

Tabella a grandezza naturale

In ogni caso non abbiamo sottodimensionato il trefino donatore di oltre 0, 25 mm e non è qualcosa che raccomandiamo sulla base dei potenziali rischi di perdite della ferita, astigmatismo irregolare e topografia dell'innesto molto piatto. Le seguenti considerazioni si applicano anche a tutti i casi. La decisione di sottodimensionare il pulsante dovrebbe tenere conto dello stato di rifrazione dell'altro occhio. Con pulsanti sottodimensionati il ​​rischio di perdita della ferita è elevato e devono essere applicate suture strette. L'uso di un trefino sotto vuoto su un letto host molto sottile può portare a un letto host più grande del previsto o non circolare. Poiché i trefini sottovuoto minano il bordo del letto ospite durante il taglio, è necessario eseguire solo un taglio a spessore parziale con il trefino sotto vuoto e completare con una forbice corneale che taglia verticalmente. Il risultato di rifrazione, in particolare l'astigmatismo, sarebbe influenzato anche dalla disparità di innesto e spessore dell'ospite. Spesso i letti dell'ospite sono più sottili dei pulsanti del donatore e non supportano bene i pulsanti. In tali circostanze, la sola misura della dimensione dell'innesto potrebbe non dare il risultato desiderato.

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